カウンセリングシート（サプリ用）

サプリメントご購入希望の方はこちらのカウンセリングシートにご入力の上、送信してください。
※印は入力必須です。

● お名前 ※
● ふりがな ※
● メールアドレス ※
● お電話番号
● 年齢	歳
● 性別	女性　 男性
● 体重	キロ
あなたの現在の状態についてもお聞かせください。
● 何か薬を飲んでますか？
なし コレステロール・中性脂肪の薬 関節痛の薬 心臓・高血圧の薬 利尿薬 抗凝固薬 糖尿病の薬 免疫抑制の薬 不眠症の薬 痛み止め 抗うつ薬 避妊薬 その他 ※複数回答可
● 何かアレルギー反応を示す食べ物はありますか？
なし 乳製品 卵 魚 ナッツ類 大豆 ヒスタミン ヨウ素 魚介類 糖類 グルテン コーン類 カフェイン 肉類 果物 その他 ※複数回答可
● このような食生活を実践していますか？
なし ビーガン ベジタリアン パレオダイエット ケトジェニックダイエット
●１週間で平均的にどれくらいの頻度で肉類を食べますか？
まったく・ほとんど食べない １−2回/週 3回以上/週
●１週間で平均的にどれくらいの頻度で魚類を食べますか？
まったく・ほとんど食べない １−2回/週 3回以上/週
●１週間で、平均的にどれくらいの頻度で野菜、果物を食べますか？
まったく・ほとんど食べない １−2食/週 3食以上/週
● あなたは今の体重に対しどうお考えですか？
もっと減らしたい もっと増やしたい 今の体重に満足しています
● １週間で、平均的にどれくらいの頻度で運動しますか？
まったく・ほとんどしない １-2回/週 3−5回/週 毎日
● 運動の強度はどれくらいですか？
高強度 中強度 低強度
● タバコを吸いますか？
はい　 いいえ
● 平均的にどれくらいの睡眠時間ですか？
7時間以上 5-7時間 5時間以下
● 睡眠の質はいかがでしょうか？
よくない まあまあ いい とてもいい
● あなたは、ご自身のストレスレベルをどの程度とお考えですか？
いつもストレスを感じている たまにストレスを感じる めったにストレスを感じない
● 過去１ヶ月間で、以下の症状がありましたか？
やけ食い 睡眠不足 頭痛 消化不良・胸焼け 抜け毛 呼吸が苦しい 震え ボーッとする 筋肉のはり（肩こり・腰痛） 動悸 しびれ その他 なし ※複数回答可
● 過去にビタミンや栄養食品をとっていた時に、どうして飲むのをやめてしまいましたか？
効果がないと思ったから よく飲むのを忘れていたから 品質が心配になったから その他の理由
● ビタミンや栄養食品を摂りたい！と思うあなたのモチベーション（動機・理由）はなんですか？（複数回答可）
病気を防ぎたい 健康目標に到達するため 毎日のパフォーマンスを最大化するため 食生活で不足している栄養素を補うため 慢性的な病気・困難を克服するため その他の理由
● あなたの健康や栄養に対する知識はどれくらいですか？
エキスパート：専門家並みの知識を持ち合わせている 中間：専門家並みではないが、ある程度の基礎知識は持ち合わせている ビギナー：基本的なことは知っているが、詳しくは知らない