カウンセリング申し込みフォーム(コスメ用)
カウンセリングのお申し込みはこちらのフォームからお願いいたします。詳しい受診方法については、お申し込み後メールでご案内いたします。
※印は入力必須です。
●
お名前 ※
●
ふりがな ※
●
メールアドレス ※
●
お電話番号
●
年齢
歳
●
性別
女性
男性
●
肌質について
オイリー肌(ベタつき、毛穴の拡大、テカリ)
ドライ肌(パリパリしている、ひどい乾燥感、つっぱり感)
ミックス肌(オイリーな部分とドライな部分が混在している)
普通肌(滑らかで過剰な油分がない、または乾燥していない)
●
肌の悩み
シワ
シミ
くすみ
●
購入希望商品
※ブランド名でも可
●
希望カウンセリング方法 ※
メールカウンセリング希望
オンラインカウンセリング希望